מהו הידרונפרוזיס: גורמים, תסמינים ואבחון

הידרונפרוזיס הוא מצב שבו מערכת איסוף השתן בכליה מתרחבת, כי השתן לא מתנקז כמו שצריך. במפגש עם מטופלים אני רואה שזה ממצא שמבלבל, כי לפעמים הוא מתגלה במקרה בבדיקת אולטרסאונד, ולפעמים הוא מגיע עם כאב חד שמוביל מהר לחדר מיון. כדי להבין אותו בצורה ברורה צריך לחשוב על הכליה כמסנן שמייצר שתן, ועל צינורות הניקוז כמערכת שצריכה להישאר פתוחה וזורמת.

מה קורה בכליה בהידרונפרוזיס

במצב תקין השתן זורם מהכליה לאגן הכליה, משם לשופכן, אל שלפוחית השתן ולבסוף החוצה. בהידרונפרוזיס נוצר עיכוב בזרימה, ולכן לחץ השתן עולה בתוך מערכת האיסוף. הלחץ גורם להתרחבות של אגן הכליה והגביעים, ולעיתים גם להתרחבות השופכן.

כאשר ההפרעה בניקוז נמשכת, הלחץ יכול להשפיע על רקמת הכליה עצמה. לאורך זמן זה עלול להוביל לירידה בתפקוד הכליה, במיוחד אם מדובר בחסימה משמעותית או דו צדדית. בחלק מהמקרים מדובר במצב הפיך אם פותרים את הסיבה בזמן.

גורמים שכיחים להידרונפרוזיס

הגורם השכיח ביותר שאני פוגש הוא חסימה מכנית בדרכי השתן. אבן בשופכן יכולה לפעול כמו פקק ולגרום להצטברות שתן מעליה. גם היצרות של השופכן, צלקת אחרי דלקות או ניתוחים, או לחץ מבחוץ יכולים ליצור אותה תוצאה.

גידולים באזור הכליה, השופכן, שלפוחית השתן או איברים סמוכים יכולים ללחוץ על דרכי השתן או לחסום אותן מבפנים. אצל גברים הגדלה שפירה של הערמונית יכולה לגרום לקושי בריקון השלפוחית, ואז להיווצר לחץ אחורה שמרחיב את המערכת עד הכליות. אצל נשים, מסות באגן או מצבים גינקולוגיים מסוימים יכולים להשפיע על השופכנים.

יש גם מצבים שאינם חסימה מלאה אלא הפרעה תפקודית. לדוגמה רפלוקס של שתן, כלומר חזרה של שתן מהשלפוחית לשופכן, יכול לגרום להרחבה. גם הפרעות עצביות שמשבשות את תפקוד השלפוחית עלולות ליצור עומס על דרכי השתן.

הידרונפרוזיס בהריון

בהריון ניתן לראות הרחבה של מערכת האיסוף בכליה לעיתים קרובות, בעיקר בצד ימין. הרחם הגדל יכול ללחוץ על השופכן, והורמונים מרפים שריר חלק ומאטים את התנועה התקינה של השופכן. במקרים רבים מדובר בהרחבה פיזיולוגית שאינה מסוכנת, אך לפעמים היא מסתבכת אם מצטרפת אבן או זיהום.

בתרחיש היפותטי, אישה בהריון מתקדם מגיעה עם כאב מותני וחום. באולטרסאונד רואים הידרונפרוזיס, ואז השאלה הקלינית היא האם מדובר רק בלחץ ההריון או בחסימה משמעותית עם זיהום. ההבדל משפיע על המשך הבירור ועל סוג ההתערבות.

תסמינים: ממצאים שקטים מול כאב חד

חלק מהאנשים לא מרגישים כלום וההידרונפרוזיס מתגלה במקרה. זה קורה לא מעט כאשר מבצעים אולטרסאונד מסיבה אחרת, למשל בירור כאבי בטן או בדיקת הריון. במצב כזה אני מתמקד בשאלה מה גרם להרחבה והאם יש סיכון לפגיעה בתפקוד.

כאשר ההידרונפרוזיס נגרם מאבן בשופכן, התמונה הקלאסית היא כאב חד במותן שמקרין למפשעה, לעיתים עם בחילה או הקאה. אם מצטרף זיהום בדרכי השתן, יכולים להופיע חום, צמרמורות, צריבה במתן שתן או ריח חריג. שילוב של חסימה וזיהום הוא מצב שמצריך הערכה מהירה.

בחסימה איטית יותר, כמו גידול או היצרות כרונית, הכאב יכול להיות עמום או לא קיים. לפעמים רואים ירידה בכמות השתן, נפיחות ברגליים או עלייה במדדי קריאטינין בבדיקות דם. בהידרונפרוזיס דו צדדי, או כאשר יש כליה תפקודית אחת, הסימנים יכולים להופיע מהר יותר.

איך מאבחנים הידרונפרוזיס

אולטרסאונד הוא בדיקה מרכזית כי היא זמינה, ללא קרינה, ונותנת תמונה טובה של הרחבת אגן הכליה. בבדיקות רבות אפשר גם לזהות הרחבת שופכן, אבנים מסוימות, או סימנים עקיפים לחסימה. אני אוהב להסביר למטופלים שאולטרסאונד אומר לנו שיש בעיית ניקוז, אבל לא תמיד אומר לנו למה.

כאשר צריך להבין את הסיבה, משתמשים לעיתים ב-CT, בעיקר CT ללא חומר ניגוד לחשד לאבן, או CT עם פרוטוקול מתאים בהתאם לשאלה הקלינית. CT מצטיין בזיהוי אבנים, במיפוי מדויק של החסימה ובזיהוי מסות או לחץ חיצוני. בהריון משתדלים להימנע מקרינה ולכן נשענים יותר על אולטרסאונד ולעיתים MRI לפי צורך.

בדיקות דם ושתן משלימות את התמונה. קריאטינין ואוריאה משקפים תפקוד כלייתי, ספירת דם יכולה להראות תהליך זיהומי, ובבדיקת שתן ניתן למצוא דם מיקרוסקופי באבן או סימנים לדלקת. בחלק מהמקרים מבצעים בדיקות תפקודיות, כמו מיפוי כליות, כדי לבדוק האם יש ירידה בניקוז ובתפקוד של כל כליה בנפרד.

דרגות חומרה ומה המשמעות שלהן

בהדמיה נהוג לתאר את ההידרונפרוזיס כקל, בינוני או קשה. הרחבה קלה יכולה להיות ממצא גבולי או זמני, במיוחד אם השלפוחית מלאה בזמן הבדיקה או בהריון. הרחבה קשה יכולה לרמז על חסימה משמעותית ומתמשכת, ולעיתים כבר רואים דלדול של רקמת הכליה.

בפועל, אני מתייחס לשני צירים במקביל. הציר הראשון הוא הסימפטומים, כמו כאב, חום או ירידה בכמות שתן. הציר השני הוא ההשפעה על הכליה, כלומר תפקוד בבדיקות דם ומראה רקמת הכליה בהדמיה.

סיבוכים אפשריים

הסיבוך המטריד ביותר הוא פגיעה בתפקוד הכליה, בעיקר אם מדובר בחסימה ממושכת. אצל חלק מהאנשים הפגיעה יכולה להיות שקטה ולהתגלות רק בבדיקות דם או במעקב הדמייתי. לכן כאשר רואים הידרונפרוזיס חוזר או מתמשך, יש היגיון רפואי לבדוק מה הסיבה ולא להסתפק בממצא.

סיבוך נוסף הוא זיהום מעל חסימה. כאשר השתן עומד ולא מתנקז, חיידקים יכולים להתרבות ביתר קלות. בתרחיש היפותטי, אדם עם אבן בשופכן שמפתח חום גבוה וצמרמורות עלול לסבול מזיהום משמעותי שדורש ניקוז דחוף של הכליה לצד טיפול אנטיביוטי.

אבנים חוזרות, כאב כרוני, והתקפים חוזרים של דלקות בדרכי השתן יכולים גם הם להיות חלק מהתמונה. בילדים, הידרונפרוזיס יכול להיות קשור למומים מולדים בניקוז, ואז הדגש הוא על מעקב גדילה ותפקוד לאורך זמן.

עקרונות טיפול: לפי הסיבה ולפי הדחיפות

הטיפול בהידרונפרוזיס לא מכוון לממצא עצמו אלא לגורם שיצר את חסימת הניקוז. באבן קטנה ניתן לעיתים להמתין למעבר ספונטני תוך מעקב, תמיכה בכאב והנחיות שתייה לפי המצב. באבן גדולה יותר או בכאב בלתי נשלט, אפשר לשקול ריסוק אבנים או הוצאה אנדוסקופית.

כאשר יש חסימה עם זיהום או ירידה משמעותית בתפקוד, לפעמים נדרש ניקוז מהיר של הכליה. זה יכול להתבצע באמצעות תומכן בשופכן, או באמצעות נקז ישיר מהכליה דרך העור. לאחר שהמצב מתייצב, מטפלים בגורם, למשל הוצאת האבן או טיפול בהיצרות.

בחסימה שנגרמת מערמונית מוגדלת, הטיפול מתמקד בשיפור ריקון השלפוחית, לפעמים עם תרופות ולפעמים עם התערבות ניתוחית. כאשר הסיבה היא גידול או לחץ חיצוני, הגישה מותאמת לגורם ולפיזור המחלה, ולעיתים משלבת אורולוג, אונקולוג ורדיולוג פולשני.

מעקב ומה בודקים לאורך זמן

במצבים קלים או זמניים מבצעים לעיתים מעקב באולטרסאונד כדי לראות האם ההרחבה נסוגה. במקרים אחרים עוקבים אחרי תפקודי כליה בבדיקות דם, במיוחד אם הייתה חסימה משמעותית או אם יש מחלת כליות קודמת. אני שם דגש גם על בדיקת שתן חוזרת כאשר היו דלקות או דם בשתן.

אם ההידרונפרוזיס נגרם מאבנים, לעיתים יש מקום לבירור גורמי סיכון לאבנים, כולל הרגלי שתייה ותזונה ובדיקות מעבדה לפי החלטת הצוות המטפל. המטרה היא לצמצם הישנות, כי חסימות חוזרות הן גורם מרכזי להידרונפרוזיס חוזר.

מתי עולה חשד ומה שואלים בקליניקה

כאשר אני מעריך מצב כזה, אני שואל על כאב במותן, הקרנה למפשעה, שינוי בכמות השתן, חום, צריבה במתן שתן, והיסטוריה של אבנים. אני מתעניין גם בניתוחים קודמים בבטן או באגן, כי צלקות והיצרויות יכולות לשנות את הניקוז. אצל גברים אני בודק גם סימנים של קושי בהתרוקנות שיכולים לרמז על חסימה תחתונה.

בתרחיש היפותטי, אדם עם כאב גב קל אך מתמשך ואולטרסאונד שמראה הידרונפרוזיס בינוני יכול להוביל לשאלה האם יש היצרות כרונית או מסה שמייצרת לחץ. לעומת זאת, אדם עם התקף כאב חד, דם בשתן וממצא תואם עשוי להתאים יותר לאבן. ההבחנה הזו מכוונת את הבירור הבא ואת קצב הפעולה.