מה זה פריטוניטיס: תסמינים, גורמים ואבחון

פריטוניטיס הוא מצב שבו קרום הצפק, הקרום הדק שמרפד את חלל הבטן ועוטף איברים פנימיים, מתלקח ומזדהם. מניסיוני הקליני, זו אחת הסיבות הדחופות ביותר לכאבי בטן שמגיעים לחדר מיון, כי הדלקת יכולה להתקדם מהר ולפגוע בתפקוד הכללי של הגוף. ההבנה של מה קורה בבטן, אילו סימנים מכוונים לפריטוניטיס, ואיך מאבחנים, עוזרת לזהות מוקדם ולהאיץ טיפול מתאים.

מה זה פריטוניטיס

פריטוניטיס היא דלקת של הצפק, ולעיתים קרובות גם זיהום שלו. הצפק הוא שכבה חלקה שמאפשרת לאיברי הבטן לנוע זה ליד זה, והוא מכיל כלי דם, עצבים ומערכת חיסון מקומית. כשחיידקים, תוכן מעי, מיצי קיבה או נוזלים מזוהמים מגיעים לחלל הבטן, הצפק מגיב בדלקת חזקה שגורמת לכאב, נוקשות בבטן ולעיתים סימני זיהום כלליים.

במצבים מסוימים הדלקת היא תהליך כימי ולא חיידקי בתחילתו, למשל חשיפה למיצי קיבה או מרה, אך במקרים רבים תוך זמן קצר מצטרף גם זיהום חיידקי. לכן פריטוניטיס נחשב מצב שעלול להפוך למערכתי, עם ירידת לחץ דם, התייבשות ופגיעה באיברים, אם לא מאתרים את המקור ומטפלים במהירות.

איך נוצרת דלקת הצפק ומה קורה בגוף

הגוף מפעיל תגובה דלקתית כדי לעצור התפשטות מזהמים בחלל הבטן. כלי הדם בצפק מרחיבים, נוזלים וחלבוני דלקת יוצאים לרקמה, ונוצר אודם ובצקת מקומית. התהליך הזה יוצר כאב חד ומחמיר בתנועה, כי הצפק עשיר בקצות עצבים.

במקביל, נוזלים יכולים להצטבר בחלל הבטן ולצאת ממחזור הדם, מה שמוביל לירידה בנפח הדם, דופק מהיר וחולשה. אם הזיהום חודר לדם, עלולים להופיע חום, צמרמורות והחמרה כללית, ולעיתים מצב של אלח דם. בתרחיש היפותטי, אדם עם חור קטן במעי עלול להתחיל בכאב מקומי, ואז תוך שעות להתפתח לכאב מפושט, חום והקאות.

סוגי פריטוניטיס: ראשונית, משנית ושלישונית

פריטוניטיס ראשונית מופיעה בלי מקור ברור של נקב או דליפה מאיבר בבטן. היא שכיחה יותר אצל אנשים עם מיימת על רקע מחלת כבד מתקדמת, כי הנוזל בחלל הבטן יכול להזדהם. במצבים כאלה האבחון נשען לעיתים על דיקור נוזל מיימת ובדיקתו במעבדה.

פריטוניטיס משנית היא הסוג הנפוץ במיון ובכירורגיה. היא נוצרת כאשר יש מקור בתוך הבטן שמדליף תוכן מזוהם או חומרים מגרים, כמו דלקת תוספתן עם ניקוב, כיב קיבה מנוקב, ניקוב מעי בדיברטיקוליטיס או פגיעה טראומטית. כאן עיקר הטיפול הוא שליטה במקור, לעיתים באמצעות ניתוח או ניקוז.

פריטוניטיס שלישונית מתארת מצב מתמשך או חוזר לאחר טיפול ראשוני, בדרך כלל אצל אנשים במצב כללי ירוד או לאחר ניתוחים מרובים. זהו מצב מורכב יותר, כי החיידקים עלולים להיות עמידים והתגובה החיסונית חלשה יותר.

גורמים שכיחים לפריטוניטיס

בפועל, אני רואה כמה קבוצות גורמים שחוזרות על עצמן. הראשונה היא נקב או דליפה ממערכת העיכול, כמו כיב קיבה או תריסריון מנוקב, דיברטיקוליטיס עם ניקוב, חסימת מעי שמובילה לנמק וניקוב, או קרע תוספתן. במקרים כאלה תוכן מעי עם חיידקים מגיע לחלל הבטן ומצית דלקת חדה.

קבוצה נוספת היא זיהומים של איברים סמוכים, כמו דלקת כיס מרה עם דליפה, דלקת לבלב קשה שגורמת לתגובה דלקתית כימית בבטן, או זיהום גינקולוגי שמטפס לחלל הבטן. במצבים מסוימים גם התערבויות רפואיות, כמו דיאליזה פריטונאלית, עלולות להוביל לזיהום הצפק אם חיידקים חודרים דרך הצנתר.

יש גם גורמים נדירים יותר, כמו שחפת של הצפק, זיהומים פטרייתיים אצל מדוכאי חיסון, או דימום לחלל הבטן שמגרה את הצפק. הדפוס הקליני משתנה לפי הגורם, ולכן האבחון מתבסס על שילוב בין סיפור, בדיקה גופנית ובדיקות עזר.

תסמינים וסימנים שמכוונים לפריטוניטיס

הסימן המרכזי הוא כאב בטן שמחמיר בתנועה, בנשימה עמוקה או בשיעול. אנשים מתארים לעיתים תחושה שהם רוצים לשכב בלי לזוז, כי כל תזוזה מגבירה כאב. בבדיקה גופנית אפשר למצוא רגישות מפושטת, נוקשות של דופן הבטן ולעיתים כאב שמתגבר כשמשחררים לחץ מהבטן.

לצד כאב, מופיעים לעיתים חום, בחילות, הקאות, ירידה בתיאבון ועצירות או היעדר יציאות וגזים. חלק מהאנשים מגיעים עם חולשה, סחרחורת או תחושת עילפון, במיוחד אם יש התייבשות או ירידת לחץ דם. בדוגמה היפותטית, אדם עם דיברטיקוליטיס שמתחיל בכאב שמאלי תחתון יכול להתקדם לכאב מפושט, חום ודופק מהיר אם מתפתח ניקוב.

אצל מבוגרים מאוד או מדוכאי חיסון התמונה יכולה להיות פחות דרמטית. לפעמים אין חום ברור, והכאב מתון יחסית, אך יש שינוי במצב הכללי, בלבול או ירידה בתפקוד. כאן הניסיון מלמד להתייחס ברצינות לשילוב של תלונה בטנית עם הידרדרות כללית, גם אם הבטן לא נראית דרמטית.

אבחון פריטוניטיס: בדיקה, דם והדמיה

אבחון מתחיל בסיפור מדויק ובבדיקה גופנית. אני מחפש דפוס של כאב, זמן התחלה, הקאות, חום, שלשול או עצירות, וגורמי סיכון כמו כיב ידוע, מחלת מעי דלקתית, ניתוחים קודמים או דיאליזה פריטונאלית. בבדיקה אני שם לב לנוקשות, רגישות מפושטת וסימנים שמרמזים על גירוי צפקי.

בדיקות דם תומכות באבחנה אך אינן מספיקות לבדן. לעיתים רואים עלייה בספירת תאי דם לבנים, עלייה במדדי דלקת ושינויים באלקטרוליטים או בתפקודי כליה בגלל התייבשות. אם יש חשד לפגיעה מערכתית, בודקים גם חומצה לקטית וגזים בדם, כי הם יכולים לשקף ירידה בפרפוזיה.

הדמיה היא כלי מרכזי לזיהוי מקור. CT בטן עם חומר ניגוד הוא לרוב הבדיקה שמספקת את המידע המלא, כי הוא יכול להראות אוויר חופשי בבטן, נוזל חופשי, מורסה, דלקת תוספתן, דיברטיקוליטיס או חסימה. באולטרסאונד ניתן לזהות נוזלים, דלקת כיס מרה או ממצאים גינקולוגיים, והוא נפוץ כבדיקה ראשונית בחלק מהאוכלוסיות.

בפריטוניטיס ראשונית אצל אנשים עם מיימת, דיקור נוזל מיימת ובדיקת תאים ותרבית נותנים מידע ישיר על זיהום. גם בדיאליזה פריטונאלית, בדיקת נוזל הדיאליזה עם ספירת תאים ותרבית היא חלק מההערכה.

טיפול עקרוני: שליטה במקור, אנטיביוטיקה ונוזלים

טיפול בפריטוניטיס נשען על שלושה עקרונות. הראשון הוא ייצוב הגוף, בעיקר נוזלים דרך הווריד, תיקון מלחים ולעיתים תמיכה בלחץ הדם. השני הוא טיפול אנטיביוטי שמכסה חיידקי מעיים וחיידקים אנאירוביים, כי אלו מעורבים ברוב המקרים של פריטוניטיס משנית.

העיקרון השלישי הוא שליטה במקור הזיהום. אם יש נקב, דליפה או מורסה, לעיתים נדרש ניתוח, ולעיתים ניקוז מונחה הדמיה. מניסיוני, ההבדל בין החלמה מהירה לבין הסתבכות ממושכת תלוי לא פעם במהירות שבה מאתרים את המקור ומצליחים לעצור את הדליפה או לנקז את הזיהום.

בפריטוניטיס הקשורה לדיאליזה פריטונאלית, הטיפול יכול לכלול אנטיביוטיקה שמוזרקת לנוזל הדיאליזה, ולעיתים החלפת צנתר אם יש זיהום עיקש. בפריטוניטיס ראשונית אצל אנשים עם מיימת, הטיפול מתמקד באנטיביוטיקה ובהערכה של מצב הכבד והנוזלים בבטן.

סיבוכים אפשריים ומה מנסים למנוע

הסיבוך המשמעותי הוא אלח דם, מצב שבו הזיהום מפעיל תגובה דלקתית מערכתית ומוביל לפגיעה בתפקוד איברים. עלולות להופיע ירידת לחץ דם, פגיעה כלייתית והפרעה בנשימה. בנוסף, יכולים להיווצר מורסות תוך בטניות, הידבקויות, וחסימות מעיים בהמשך הדרך.

יש גם סיבוכים מקומיים, כמו נמק של מקטע מעי או דליפה מתמשכת אחרי תיקון כירורגי. לכן המעקב אחרי תגובה לטיפול, בדיקות דם חוזרות ולעיתים הדמיה חוזרת הם חלק מהתהליך. בדוגמה היפותטית, אדם שעובר ניקוז מורסה יכול להרגיש שיפור בכאב, אך אם החום חוזר, הצוות יחפש מקור שלא נוקז או זיהום חדש.

מי נמצא בסיכון גבוה יותר

אנשים עם מחלות כבד מתקדמות ומיימת נמצאים בסיכון מוגבר לפריטוניטיס ראשונית. אנשים עם מחלות מעי כמו דיברטיקוליטיס, כיב פפטי, מחלת קרוהן או גידולים במעי נמצאים בסיכון מוגבר לניקוב או דליפה. גם שימוש ממושך בתרופות מסוימות, כמו נוגדי דלקת שאינם סטרואידיים, יכול להעלות סיכון לכיב וניקוב אצל חלק מהאנשים.

לאחר ניתוחי בטן, הסיכון עולה אם יש סיבוך כמו דליפה מאנסטומוזה או זיהום באזור הניתוח. במדוכאי חיסון, התסמינים יכולים להיות פחות ברורים, ולכן לעיתים האבחון מתעכב. הניסיון מלמד להסתכל על התמונה הכוללת, ולא להסתמך רק על סימן אחד.

איך מבדילים בין פריטוניטיס לבין כאב בטן רגיל

כאבי בטן נפוצים מאוד, ורובם אינם פריטוניטיס. ההבדל העיקרי הוא בעוצמת התגובה של הצפק ובסימנים מערכתיים. פריטוניטיס נוטה לגרום לכאב שמתגבר עם כל תנועה, לבטן נוקשה ולעיתים לחום, דופק מהיר והרגשה כללית רעה.

לעומת זאת, גסטרואנטריטיס יכול לגרום לכאבי בטן ושלשול, אך לרוב הבטן פחות נוקשה והכאב פחות מושפע מתנועה. אבנים בכיס מרה יכולות לגרום לכאב חזק אך ממוקד, ולעיתים בלי נוקשות מפושטת. בפועל, שילוב של סיפור, בדיקה והדמיה הוא זה שמאפשר להבדיל בצורה בטוחה.