הרמת סינוס בלסת העליונה: השתלות שיניים ובניית עצם

הרמת סינוס היא אחד ההליכים השכיחים שאני פוגש ברפואת שיניים כירורגית, בעיקר אצל מי שמתכננים שתלים בלסת העליונה האחורית. אנשים רבים מגיעים אחרי שנים של חוסר שיניים, נסיגת עצם, או עקירות מורכבות, ומגלים שאין מספיק עצם כדי לעגן שתל בצורה יציבה. כאן נכנסת הרמת סינוס, שמטרתה להגדיל נפח עצם באזור שבו הסינוס קרוב מדי לרכס השיניים.

מהי הרמת סינוס ואיפה היא מתבצעת

הרמת סינוס היא פעולה כירורגית בלסת העליונה, באזור הטוחנות והמלתעות, שבה מרימים בעדינות את רירית הסינוס המקסילרי ויוצרים חלל שממולא בחומר השתלה. הרופא משתמש בחומר עצם ממקור עצמי, ממקור אנושי מעובד, ממקור מן החי, או מחומר סינתטי, לפי תכנון המקרה. המטרה היא לייצר שכבת עצם מספקת שתאפשר הכנסת שתלים דנטליים באורך ובקוטר מתאימים.

הסינוס המקסילרי הוא חלל אוויר טבעי מעל שורשי השיניים האחוריות בלסת העליונה. לאחר עקירה או אובדן שן, העצם נוטה להיספג, והסינוס נוטה להתרחב מטה. התוצאה היא מרחק קטן בין חלל הסינוס לבין חלל הפה, מצב שמקשה על שתלים ללא בניית עצם.

למה לפעמים אין מספיק עצם לשתלים בלסת העליונה

אני מסביר לרבים שהבעיה היא שילוב של שני תהליכים. הגוף סופג עצם אחרי אובדן שן, כי אין עומס לעיסה שמגרה את העצם לשמור על נפח. במקביל, רירית הסינוס והחלל עצמו יכולים לרדת לכיוון הפה, תופעה שמכנים פנאומטיזציה של הסינוס.

לדוגמה היפותטית, אדם שאיבד טוחנת לפני חמש שנים יכול להגיע עם 3 עד 5 מימ עצם בלבד. שתל סטנדרטי דורש לעיתים יותר, כדי לקבל יציבות ולחלק עומסים בצורה נכונה. במקרה כזה הרמת סינוס מגדילה את נפח העצם ומאפשרת תכנון שתלים בטוח יותר.

סוגי הרמת סינוס: פתוחה מול סגורה

ברוב המרפאות משתמשים בשתי גישות עיקריות. הרמת סינוס פתוחה מתבצעת דרך חלון צדדי בעצם הלסת, ומאפשרת להרים את רירית הסינוס ולמלא נפח גדול יחסית של חומר השתלה. הרמת סינוס סגורה, שמכנים גם קרסטלית, מתבצעת דרך אתר השתל עצמו ומיועדת בדרך כלל להשלמות קטנות יותר.

בגישה הפתוחה השליטה בנפח ההשתלה גבוהה, ולכן היא מתאימה כשגובה העצם ההתחלתי נמוך. בגישה הסגורה מבצעים הרמה עדינה יותר, ולעיתים משלבים מיד שתל אם מתקבלת יציבות ראשונית מספקת. הבחירה תלויה בגובה העצם, במבנה הסינוס, ובתכנון השתלים והשיקום.

איך מתכננים הרמת סינוס לפני טיפול

תכנון איכותי מתחיל בהדמיה. ברוב המקרים משתמשים בצילום CT דנטלי תלת ממדי כדי למדוד גובה ועובי עצם, לזהות מחיצות בתוך הסינוס, ולהעריך את מצב רירית הסינוס. אני מתייחס גם למיקום כלי דם באזור, כי זה משפיע על תכנון החתך והחלון הצדדי.

בנוסף בודקים את מצב החניכיים, את איכות העצם, ואת תוכנית השיקום הסופית. כשאנשים מבינים שהשתל הוא אמצעי ולא מטרה, קל יותר להסביר למה תכנון השיקום מכתיב את מיקום השתלים ואת הצורך בהרמת סינוס. שיקום מתוכנן מראש מפחית סיכון לעומסים לא נכונים ולבעיות עתידיות.

מהלך ההליך בפועל: מה אתם צפויים לחוות

ברוב המקרים מבצעים את ההליך בהרדמה מקומית, ולעיתים בשילוב טשטוש. הרופא מבצע חתך בחניכיים, ניגש לעצם, ומרים בעדינות את רירית הסינוס בלי לקרוע אותה. לאחר מכן ממלאים את החלל בחומר השתלה, ולעיתים מכסים בקרום ייעודי שמסייע בהפרדה ובריפוי.

בחלק מהמקרים משלבים שתלים באותה ישיבה. זה קורה כאשר גובה העצם הקיים מאפשר לשתל לקבל יציבות ראשונית טובה. במקרים אחרים מבצעים הרמת סינוס בלבד וממתינים מספר חודשים להבשלת העצם לפני החדרת שתלים.

חומרי השתלה: מה המשמעות של בחירת החומר

בחירת חומר ההשתלה משפיעה על קצב הריפוי, על יציבות הנפח, ועל אופן שילוב העצם החדשה. עצם עצמי נחשב בעל פוטנציאל ביולוגי גבוה, אך דורש אתר תרומה ולעיתים מעלה אי נוחות. חומרים ממקור חיצוני עוברים עיבוד ומטרתם להיות שלד שעליו הגוף בונה עצם חדשה.

בפועל, הרבה פרוטוקולים משלבים חומרים, למשל תערובת של עצם ממקור אנושי מעובד עם גרגרי חומר סינתטי. השילוב שואף להחזיק נפח לאורך זמן ולתמוך ביצירת עצם. אני רואה שהשיחה עם המטופלים נעשית ברורה יותר כשמסבירים שהחומר הוא פיגום זמני או חצי קבוע, והגוף הוא זה שמבצע את בניית העצם.

זמן החלמה ומה קורה אחרי הרמת סינוס

לאחר ההליך מופיעים לרוב נפיחות, רגישות, ולעיתים שטפי דם בלחי. התחושות האלו נמשכות בדרך כלל ימים ספורים, ומשתפרות בהדרגה. חלק מהאנשים מתארים תחושת לחץ באזור האף או הלחי, במיוחד בימים הראשונים.

העצם עצמה מבשילה לאורך חודשים. משך ההבשלה תלוי בנפח ההשתלה, בסוג החומר, ובמאפייני המטופל. כאשר לא מכניסים שתלים מיד, מקובל לבצע מעקב ולהחליט על מועד ההמשך לפי ההדמיה והבדיקה הקלינית.

סיבוכים אפשריים ומה המשמעות שלהם

הסיבוך שאני מסביר עליו הכי הרבה הוא קרע ברירית הסינוס. קרע קטן לא בהכרח עוצר את ההליך, אבל הוא יכול לשנות את הטכניקה, להוסיף שימוש בקרום, או להוביל לדחיית הכנסת שתל לאותה ישיבה. קרעים גדולים יותר יכולים לדרוש עצירה ותכנון מחדש.

סיבוכים נוספים כוללים דימום, זיהום, כאב ממושך, או מעבר של חומר השתלה לחלל הסינוס. לעיתים מופיעים תסמינים של סינוסיטיס, כמו גודש, הפרשה, או כאב בלחי. תכנון טוב, טכניקה עדינה ומעקב מסודר מפחיתים את השכיחות, אך לא מעלימים אותה לחלוטין.

הרמת סינוס ושילוב שתלים: החלטות תזמון

אחת ההחלטות המרכזיות היא האם לבצע שתל מיידי יחד עם הרמת הסינוס או לבצע זאת בשני שלבים. כאשר יש מספיק עצם התחלתי לקבלת יציבות, שילוב שתל באותה ישיבה יכול לקצר תהליך. כאשר העצם ההתחלתית נמוכה, שתל מיידי עלול להיות פחות יציב ולכן לעיתים עדיף שלב נפרד.

בדוגמה היפותטית, מטופלת עם 7 מימ עצם יכולה להתאים לשילוב שתל בהרמה סגורה, בעוד מטופל עם 2 מימ עצם ייטה להתאים להרמה פתוחה ולאחריה המתנה להבשלת עצם לפני השתלה. ההבדל אינו רק מספרי, אלא קשור גם לאיכות העצם ולמבנה הסינוס.

חלופות להרמת סינוס במקרים נבחרים

במקרים מסוימים אפשר לבחור פתרונות אחרים. שתלים קצרים יכולים להתאים כשחסר מעט גובה עצם, אך הם דורשים תכנון עומסים מוקפד. שתלים בזווית או שימוש בעצם קדמית יותר בלסת יכולים לעקוף אזור סינוס מסוים, אבל הם לא מתאימים לכל תוכנית שיקום.

יש מצבים שבהם בוחרים בשיקום נשלף או בגשרים נתמכים בשיניים קיימות, אם התנאים מאפשרים. ההחלטה תלויה במצב השיניים הסמוכות, באיכות העצם, ובהעדפות השיקום. אני מוצא שהשוואה בין חלופות עובדת טוב כשמתמקדים במטרה התפקודית וביכולת תחזוקה לטווח ארוך.

מי נוטים להתאים להרמת סינוס ומי דורשים הערכה מיוחדת

אנשים עם אובדן שיניים אחורי בלסת העליונה וחוסר נפח עצם הם הקבוצה השכיחה. גם מי שעברו עקירות מורכבות או מחלת חניכיים יכולים להגיע עם ספיגה משמעותית. לעיתים רואים צורך בהרמת סינוס גם לפני שיקום רחב, כאשר רוצים מיקום שתלים אידיאלי מבחינת לעיסה ואסתטיקה.

יש מצבים שבהם נדרשת הערכה מדוקדקת יותר, למשל מחלות סינוסים חוזרות, עישון כבד, איזון סוכרת לא טוב, או טיפול תרופתי מסוים שמשפיע על עצם. במצבים כאלה בונים תוכנית מדורגת ומחליטים על תזמון ועל טכניקה שמקטינים סיכון ומאפשרים ריפוי יציב.

שאלות שכיחות שאני שומע מכם במרפאה

אנשים שואלים האם מרגישים את חומר ההשתלה בתוך הסינוס. התשובה בדרך כלל שלילית, כי החומר נמצא מתחת לרירית ובאזור העצם, והתחושה היא לרוב לחץ זמני בלבד. שאלה נוספת היא האם ההליך פוגע בנשימה, ובדרך כלל אין שינוי קבוע בנשימה, אך יכולה להיות תחושת גודש זמנית.

שאלה שכיחה נוספת היא כמה זמן מחזיק השיקום לאחר הרמת סינוס. כאן אני מדגיש את הקשר בין איכות העצם, מיקום השתל, סוג השיקום, והתחזוקה השוטפת של היגיינת פה וביקורות. התהליך הוא שיתוף פעולה בין תכנון כירורגי מדויק לבין תחזוקה לאורך שנים.